第五部分 病例讨论
病例 一
患者李××，男性，19岁，学生，于
体检：心率130次/分，血压8.0/5.3KPa（60/40 mmHg）,皮肤苍白、湿冷，脉搏细弱。
经过立即清创止血，处理其伤口，并输入全血2000ml后，患者面色好转红润，心率降至90次/分，血压回升至13.3/9.3KPa（100/70mmHg）。然而，半小时后血压又降至9.3/5.3Kpa（70/40mmHg），心率升至120次/分，面色正常，脉饱满。
讨论题：
1．
输血前，平均压和脉搏压为什么降低？
2．
为什么心率升高？
3．
为什么皮肤苍白，湿冷？
4．
分析第二次血压降低的原因。
5．
为什么心率再次升高？
（王玲、仇晓菁）
病例 二
患者吴××，男性，52岁，干部。于
患者于入院前半年开始咳嗽、胸痛，近一月以来发现痰中带血，并伴有低烧。
入院检查：体温
术中使用氧环丙烷麻醉。吸入的气体为70%-80%氧气。潮气量为400ml，呼吸频率为23次/分。取动脉血做血气分析，结果：动脉血二氧化碳分压为90mmHg，氧饱和度为100%，动脉血pH为7.14。
讨论题：
1． 低的pH值是呼吸性的还是代谢性的？
2． 当血氧饱和度为100%时，二氧化碳分压为什么会升高？
3． 动脉血二氧化碳分压升高是因为二氧化碳扩散减少吗？
4． 动脉血二氧化碳分压升高是因为通气不足吗？
5． 动脉血二氧化碳分压升高的可能原因是什么？
（王玲、仇晓菁）
病例 三
患者刘××，女性，50岁，主妇。主因肥胖、浮肿6年，近2月加重，于
患者于1987年开始渐进性肥胖，平均每年体重增加4公斤，皮肤毛发干糙，便秘，怕冷并乏力，同时伴有浮肿，蔓至周身。近两月以来上述症状加重。
入院查体：体温
实验室检查结果：
基础代谢率：-40%
放射性碘摄入率：10%/24h （25-65%/24h）
蛋白结合碘：1.6μg/100ml （3.2-7.2μg/100ml）
尿17-羟皮质醇：11mg/24h （女 4.0-10mg/24h）
尿17-酮类固醇：12mg/24h （女 3.0-17mg/24h）
尿垂体促性腺激素：6RU/24h （5.0-10.0RU/24h）
讨论题：
1.用有关甲状腺激素作用的知识解释病人便秘和乏力的原因。
2.甲状腺激素对心输出量的影响？
3.甲低病人浮肿的本质是什么？为什么没有压痕？甲状腺激素对蛋白质合成的影响？
4.甲状腺激素对精神影响的机制？甲状腺激素缺乏对生长期儿童大脑功能的影响？
5.甲状腺激素对适应寒冷环境的影响？为什么？基础代谢率降低的原因？
6. 此甲低病人是由于碘缺乏吗？放射性碘摄入率的结果说明了什么？
7. 17-羟皮质醇，17-酮类固醇和垂体促性腺激素说明了什么？此甲低病人是由垂体功能减退引起的吗？
（王玲、仇晓菁）
病例 四
患者董××，女性，52岁，干部。主因口干，烦渴，多饮，多尿一年，症状加重一月余，于
患者于1989年6月无明显诱因出现口干渴，饮水量及尿量增加。食欲增加，经常有饥饿感，体重反而有所下降。
入院查体：体温36.4℃，脉搏74次/分，血压16.0/10.7KPa（120/80 mmHg），发育正常，营养佳，心率齐，腹平软，下肢无浮肿。
实验室检查：空腹血糖：150mg/ml，口服糖耐量试验，餐后1小时血糖：240mg/ml，餐后2小时血糖：160mg/ml。尿常规为尿糖阳性（+++），24小时尿糖定量2次均为140g。
讨论题：
1.为什么尿中出现葡萄糖？
2.多尿和多饮的原因？
3.葡萄糖的重吸收与Na+的重吸收有何不同？
（王玲、仇晓菁）
病例 五
． 患者于××，男性，28岁，教师。主因上腹部疼痛五年余，近半月伴乏力及黑便，于1992年9月18日入院。
患者于1987年9月开始，自感上腹部烧灼样疼痛，范围较局限。经常早晨醒来感到上腹部烧灼样疼痛，进食和服抗酸药可缓解。近半月以来感觉疲乏、无力，同时发现黑便。
查体：脉搏120次/分，血压：12.0/9.3KPa（90/70mmHg），血细胞比容：0.40。
入院后检查及治疗：口服巴比妥酸盐进行镇静，用胃管抽出胃内物。几小时内，血压为16.0/10.7KPa（120/80mmHg），心率为90次/分。通过胃管连续滴注碳酸钙并且肌肉内注射阿托品。以后的几天内，嘱病人少量多餐。放射检查为十二指肠溃疡。盐酸的基础分泌率为6mEq/h，组织胺试验：盐酸分泌率为33mEq/h。
讨论题：
1.为什么吸出胃内容物？
2.为什么在血压低和脉搏快时不给予阿托品而在血压恢复正常后给予？阿托品有何作用？
3.为什么给予碳酸钙和少量多餐进食？
4.在控制胃酸分泌时，为什么镇静非常重要？
（王玲、仇晓菁）
病例 六
张X X，女，34岁，教师。
主诉：青霉素皮试后心悸，呼吸困难。
病史：咳嗽、咯痰3天，发烧1天，临床诊断为急性支气管炎，在门诊注射室做青霉素皮试后突然出现心悸、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫，旋即晕倒，昏迷。曾用过青霉素，无过敏反应。
体检：体温38．4。C，脉搏细弱，呼吸36次/分，血压.0。心率150次/分，律齐，未闻杂音。瞳孔对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，未闻罗音，腹软，肝脾未触及，病理反射未引出。
诊断：青霉素引起的过敏性休克
讨论：
1. 敏性休克的抢救措施有哪些？
2. 青霉素过敏性休克的首选抢救药物是什么？该药用于过敏性休克的药理学依据为何？
3. 该病人还可辅助使用何药治疗？
病例 七
王X X，女，25岁，职员。
主诉：寒战、发热、咳嗽、胸痛5天，咯铁锈色痰1天，经急诊入院。
病史：一周前因受凉后感觉周身无力，头痛、肌肉酸痛，继而出现寒战、发热、咳嗽、咯痰、胸痛，自行服用复方新诺明，每次2片，每日2次，病情未见明显好转。入院前1天痰量增多，呈铁锈色，高烧40。C，精神萎靡，急来院治疗。既往身体健康。
体检：体温40．3。C 2，脉搏108次/分，呼吸32次/分，血压12．3/8．7 kPa。急性病容，神志模糊，左肺中下部可闻及湿性罗音，心界无扩大，心率108次/分，律齐，未闻杂音。腹软，肝脾未触及，病理反射未引出。
实验室检查：白细胞14000/mm3，中性粒细胞86%
X线检查：双肺纹理增多，左下肺大片均匀致密阴影
诊断：大叶性肺炎伴中毒性休克
讨论：
1. 对该病人应采取哪些急救措施？治疗原则是什么？
2. 可选用哪些药物治疗？
病例 八
方X X，男，18岁，学生。
主诉：心悸、气短2年，咳嗽、咯血、尿少2周，腹胀、恶心、呕吐3天，经急诊入院。
病史：患者于2年前活动后出现心慌、气短、咳嗽、浮肿，确诊为风湿性心脏病，二间瓣狭窄。此后，经常复发。两周前因劳累后感觉咳嗽气促，浮肿、尿少，在当地医院经强心利尿治疗后病情有所好转，尿量增多，浮肿减轻。但一般情况无明显改善，3天前出现精神萎靡不振、思睡，全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐，不思进食。
体检：体温36．3。C，脉搏100次/分，呼吸26次/分，血压13．2 /7．9 kPa。二尖瓣面容，端坐呼吸，紫绀，心界向左扩大，心尖区闻舒张期隆隆样杂音。右侧胸水，并有腹水，肝大下缘达脐上两指，双下肢浮肿明显。
实验室检查：血钾3．0 mmol．L-1 （3．5 ~5．5 mmol．L-1）； 血钠112 mmol．L-1 （135 ~145 mmol．L-1）；血氯50．9 mmol．L-1（95 ~105 mmol．L-1）；HCO3 35．7 mmol．L-1（25±3 mmol．L-1）。
诊断：
1. 风湿性心脏瓣膜病，心功能Ⅳ级
2. 电解质紊乱
讨论：
1. 该病人为何出现电解质紊乱？
2. 应用洋地黄类药物治疗期间应注意哪些问题？
病例 九
患者女性，48岁，南郊区农民，于 1973年 8月 21日下午四时因腹泻呕吐一日, 经急诊入院。
患者入院前一日曾吃剩咸鱼及螃蟹，下午四时开始有阵发腹痛轻微发烧，随即出现腹泻及少量呕吐，大便呈稀水样，无脓，无里急后重，共腹泻十余次。每次约500～700ml，次日晨腹泻仍不止，并感全身无力，心慌、尿少，口渴，因易激起呕吐，仅能小口饮水，即送保健站治疗。
于保健站检查：血压80/50mmHg，静脉输入5％葡萄糖液2,000ml加入庆大霉素16万单位，输液后口渴缓解，尿稍增，但其它症状无进步，下午四时由于患者腹泻仍不止，并且四肢厥冷，小腿抽筋，于是来我院治疗。
八时查体：体温36.2℃,脉搏细弱102次/分，呼吸25次/分，神志尚清，表情淡漠，无力说话，皮肤弹性差，指皱、肢体冷厥，眼窝下陷，有明显紫绀，心跳快速微弱，血压70/40mmHg，舟状腹，肝脾未触及，膝腱反射未引出。
化验：红血球5.9百万/mm3，血红蛋白17.1g％，白血球14,000 /mm3，中性多核81％，血浆比重1.032，非蛋白氮46.5mg％，CO2结合力15mEq/L，血钾3.0mEq/L，血钠128mEq/L，大便中有少量红血球和脓细胞。
入院后当即大量快速注入含有适量碳酸氢钠及葡萄糖之生理盐水，并给抗菌素，两个小时后脱水情况显著好转。血压升至90/65mmHg,肢体转暖，紫绀减轻，尿量见增，CO2结合力19mEq/L，但仍有水样便，七小时后患者无力进一步加重，心脏偶有早跳，经前后补入KCl 2克后，情况逐渐好转。入院18小时后，腹泻停止，输液仍继续，且速度较快，患者出现胸闷、气短、咳嗽、吐白色泡沫痰，检查两侧肺部有多数湿性音，心率105次/分，立即停止输液，咳嗽情况好转，尿量恢复正常。
此后，病人情况日渐好转，大便培养有嗜盐杆菌生长。患者于一周后痊愈出院。
讨论题： 根据病情发展的不同阶段，分析该患者水盐代谢与酸碱平衡障碍的发展机制，并对其治疗措施予以评价。
正常值：
血浆比重：1.022 ～1.026
血非蛋白氮：22～37mg％
血浆CO2结合力：21～28mEq/L
血清Na：136～145mEq/L
血清K：3.5 ～ 5.5mEq/L
血清Cl：98 ～106mEq/L
（马泰）
病例 十
病人ＸＸ，男性，29岁，于1970年10月2日因下肢挤压伤急症入院。
在入院前2小时，在赶车途中马惊，为避免惊马伤人奋力将马拉住，但不幸拖倒在地，车轮由患者两大腿前侧轧过，左大腿上部出血不止，赤脚医生闻讯赶到，发现患者面色苍白，前额有汗，精神紧张，但意识清楚，脉搏有力，每分钟98次，呼吸稍快，血压130/90mmHg，右大腿下部有大面积的组织挫伤，大腿畸型，轻轻移动大腿时，股骨下1/3有磨擦音及重叠的骨折端，说明有右股骨1/3闭合性骨折，大腿上方至腹股沟韧崐带处有长约10厘米左右的整齐的软组织裂伤，并不断漏出鲜红色血液，于伤口处窥见骨折断端，考虑为股骨1/3开放行骨折，伴有大血管破裂，赤脚医生作紧急的止血包扎及固定并注射了吗啡止痛，患者稍见好转，立即送地段医院。由于左大腿伤口较高不易上止血带，故在转途中继续出血，情况逐渐恶化。
入院时检查患者意识清楚，答问稍慢，反应迟钝，面色苍白，前额冷汗，口唇轻度发绀，心率130/分，脉细而弱，血压50/?mmHg，四肢湿冷，表浅静脉下陷，静脉注射困难，当即给患者输入生理盐水及中分子右旋糖酐500ml，输血600ml，患者血压回升至90/60mmHg。在输液同时左大腿扩创止血缝合机骨折复位手术并固定，大腿复位采用小夹板固定，手术后患者血压恢复到115/80mmHg，继续补液及采取相应治疗措施，病情转危为安。
讨论题： 根据病例介绍, 分析机体可能发生的病理生理变化。
(马 泰)
病例 十 一
患者范ＸＸ，男性，52岁，因发烧，胸痛，痰中带血，于1974年4月25日上午11时经急症入院。
患者于入院前两天发烧，次日有胸痛，咳嗽痰中带血，下午逐渐嗜睡，并有大小便失禁，于晚六时送我院急症室就诊观察。患者过去除曾患结核外，无其他疾病史。于急症室检查：体温39.6℃，呼吸27/分，脉搏104/分，血压70/50mmHg，嗜睡，呼吸急促浅表，胸部无明显浊音，右侧有管性呼吸音，心尖搏动不明显，心音极弱，律齐脉细数。
化验：白细胞18,200/mm3，中性多核性白细胞占79％，CO2结合力18.7mEq/L。Ｘ-Ray：右肺中部有大片阴影。诊断为大叶性肺炎、中毒性休克。当即为抗菌素输液。给碱性药物及收缩小动脉药物，去甲肾上腺素等，血压先维持在110/80mmHg，但次日又降 50/40mmHg，即于上午11时入院继续抢救。
入院后继续给以上治疗，但血压波动于70～80/50～60mmHg之间。于下午1时因心音突然听不见, 给较大剂量收缩小动脉药物，连续新福林、间羟胺、美速克新命等。但血压继续下降，神志转入完全昏迷，四肢厥冷，皮肤口唇有明显紫绀。于下午5时，患者吐咖啡色液体，血压测不到，测量中心静脉压为 4cmH2O，当即停用收缩小动脉药物而改用阿托品、654-2等并输入胶体溶液。患者颜面逐渐红润，皮肤转暖，血压升到80/50mmHg，但测 CO2结合力仍为15.6mEq/L，经纠正酸中毒后血压进一步好转。
26日患者继续输液（包括部分胶体溶液），血压能维持于90/70mmHg，中心静脉压7cmH2O。尿中曾发现多数颗粒管型。27日患者清醒可回答问题，于4月30日痊愈出院。
讨论题：
1. 根据病情发展过程, 该患者可能发生的机能代谢变化有哪些?
2. 早期使用缩血管药物治疗, 为什么会出现血压下降而病情加重的表现?
3. 你对治疗措施如何评价? 有何理论依据?
正常值：
血液白细胞 5,000～10,000/mm3
中性多核性白细胞 70％
动脉血压（肘部）120/80 mmHg
中心静脉压 5～11cmH2O
CO2结合力 23～27mEq/L
(周 肃)
病例 十二
男性，42岁，1988年5月4日患右眼角膜穿通伤，半年后出现视力明显下降，右眼常红，肿，疼痛。同年7月29日来我院就诊。临床诊断为右眼角膜穿通伤后，合并感染，外伤性白内障，继发性青光眼，于8月2日收住院拟行眼球摘除术。
既往无肾脏疾患史，无药物过敏史。
体检：血压110/80mmHg, 心肺未见异常。肝脾未扪及。尿常规检查阴性。入院后按青光眼术前常规口服醋唑磺胺（Diamox）0.25g, 一日三次，三天后在局麻下行右眼晶体摘除术及粘连剥离术。术后第四天出现阵发性剧烈腹痛，伴恶心呕吐。腹软，有不固定部位的轻压痛，肠鸣音如常。此后逐渐出现精神萎靡，烦躁不安，四天无尿。8月13日血尿素氮106mg%,二氧化碳结合力23容积%，血清钾6.6mEg/L. 血气分析示：代谢性酸中毒，合并呼吸性硷中毒，失代偿。即行腹腔透析，后改行血液透析，但血尿素氮继续上升达310mg%,血肌酐13.8mg%, 终因抢救无效于8月17日死亡。
死后肾穿，病理检查所见：急性肾小管坏死（急性肾小管---间质性肾病）。肾曲管，肾小管及肾盂有大量黄色放射状药物结晶沉着，肾盂广泛出血坏死。
讨论：
1.
患者的死亡原因是什么？
2.
对本例患者的抢救措施是什么？
（马玉铭）
病例 十三
患者，女，20岁，因腹痛3小时，伴厌食，恶心，呕吐于92年5月2日急诊就医。
患者于入院前3小时突发腹痛，为弥漫性，持续性顿痛，无放射痛。同时伴有厌食，恶心，呕吐水样物1次。无发热。无腹泻。无暴饮暴食史。3年前，曾因出现多饮，多食，多尿，且逐渐消瘦等症状，在当地医院就诊时查空腹血糖330mg/dl.被诊为胰岛素依赖性糖尿病。一直用胰岛素治疗。发病前一天，因外出与同学聚会而未用胰岛素。次日便感乏力，食欲不振，并感烦渴，尿量增多。既往有“胃病史”，月经正常。
入院时查体：体温37°C，血压120/70mmHg,痛苦病容，神志清楚，呼吸急促，无紫绀。皮肤色泽和弹性良好，巩膜无黄染，心率100次/分，心律齐。两肺清音。腹 部平坦，无胃肠型，全腹紧张。上腹部有压痛，无反跳痛。肝脾触之不满意。肠鸣音较弱。无移动性浊音，神经系统检查（--）。
化验室检查：WBC 10×109
/L；血糖51.2mmol/L.(915mg/dl); 血钾5.6mmol/L; 血钠135mmol/L; 血氯98mmol/L; 血尿素氮3.57mmol/L; CO2 CP
6.7mmol/L; 血淀粉酶35Iu/L；尿糖++++；尿酮体++++。X线：胸，腹透视及立体腹部平片均未见异常。
住院经过：根据症状，体征，化验确诊为糖尿病酮症酸中毒。给予小剂量胰岛素静脉滴注，同时输入生理盐水1000ml和4%碳酸氢钠400ml。4小时后复查血糖20.2mmol/L;血钾5.4mmol/L; 血钠142mmol/L; CO2CP13.4mmol/L;
尿糖+++；尿酮体+。此间，腹痛明显减轻，腹壁肌紧张消失。
讨论：
1.
糖尿病患者诱发酮症酸中毒的原因是什么？
2.
糖尿病患者体内有哪些病理生理改变？
（马玉铭）
病例 十四
患者女性，63岁，河北省农民。反复咳嗽咯痰5年，发热，呼吸困难一天。
患者5年来反复间断性咳嗽，咯痰，在当地公社医院口服止咳药物后症状可缓解。半年前因受凉，感冒发热2天，体温达40°C，咳嗽加重，气喘明显，咯浓痰（每日约1000ml）。无咯血关节痛史。在当地医院曾按“肺结核”给予利福平，雷米封治疗，半年来症状无改善，各次查痰未见瘤细胞及抗酸杆菌，曾2次行支气管镜检，也未见肿瘤生长。发病以来体温正常，3天前来我院就诊。
当时体检：一般情况欠佳，稍发绀，不能平卧，两肺呼吸音粗糙，左肩胛区偶闻湿性罗音，心率100次/分，律齐，无杂音，肝脾未触及，下肢无水肿。X线胸透示左肺结核，右中肺见播散病灶。左第二前肋间似有块影，边界不清，左侧膈肌界线不清。次日下午起发热，喘息加重，不能平卧，痰咳不出。末梢血WBC 19000/mm3, N 98%, L 2% .Bp 70/?mmHg.经急诊室初步处理后，以“中毒性休克”速收入院。
既往史无特殊。14岁初潮，周期3/30，48岁绝经，未怀过孕。配偶健在，其母健在，父死于食道癌。
入院体检：T 38.2℃， P
120次/分，R 32次/分，Bp 50/30mmHg.神志淡漠，呼吸急促，口唇紫绀，四肢发凉，皮肤巩膜无黄染及出血，浅表淋巴结无肿大。两侧瞳孔等大，对光反射存在。咽部充血，颈软，颈静脉怒张，气管居中，两侧胸廓对称，叩诊稍浊，两肺均可闻及中小水泡音及哮鸣音。心界无扩大，心律齐，心音低顿，心率130次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，余无特殊发现。
化验室检查：动脉血：pH 7.21 ;PCO2
41.0mmHg; HCO3 12.3mmol/L; BE 14.6mEq/L; K 2.0mmol/L; Na
121mmol/L;CL 85mmol/L.
入院诊断：（1）.肺感染，肺癌待除外。（2）.呼吸衰竭。（3）.感染性休克。（4）.电解质紊乱。
患者于入院当日中午12点50分给予抗休克，扩容，纠酸，调整电解质紊乱，抗感染，和强心等治疗。病情继续恶化，至16点55分呼吸停止，58分心跳停止。经气管插管，加压给氧，心脏按摩后心跳恢复，一度两肺湿罗音减少，四肢紫绀冰凉改善。但于20点5分呼吸及心跳再次停止，救治无效死亡。
死后尸检病理诊断：弥漫型细支气管肺泡癌合并肺炎。
讨论：
1. 运用病生理知识讨论本病例的诊断依据是什么？
2. 结合本病例特点确定呼衰的抢救措施？
（马玉铭）